Formulaire de cotisation des adhérents
à Vache d'Assos'		  
 
 
 		 Prénom (1)  
 		 NOM (1)  
 		 Surnom  
 		 Adresse complète (1)  
 
 
 		    
 		    
 		    
 		    
 
  Téléphone
domicile		  
 		 Téléphone
professionnel		  
 		 Téléphone
mobile		  
 		 Courriel
( e-mail )		  
 		 Télécopie  
 
 
 		    
 		    
 		    
 		    
 		    
 
 
 		 Montant de la
cotisation (1) (3)		  
 		 Mode de
paiement (1)		  
 		 Date de
paiement (1)		  
 		 Lieu de
naissance (2)		  
 		 Date de
naissance (2)		  
 
 
 		    
 		    
 		    
 		    
 		    
 
 
 		    
 
(1) : mention obligatoire
(2) : cette mention n'est obligatoire que pour les membres du Conseil d'administration
(3) : montant minimum 15 Euros, cotisation de soutien : 100 Euros
 		  
 

 
 		 Formulaire de cotisation des adhérents
à Vache d'Assos'		  
 
 
 		 Prénom (1)  
 		 NOM (1)  
 		 Surnom  
 		 Adresse complète (1)  
 
 
 		    
 		    
 		    
 		    
 
  Téléphone
domicile		  
 		 Téléphone
professionnel		  
 		 Téléphone
mobile		  
 		 Courriel
( e-mail )		  
 		 Télécopie  
 
 
 		    
 		    
 		    
 		    
 		    
 
 
 		 Montant de la
cotisation (1) (3)		  
 		 Mode de
paiement (1)		  
 		 Date de
paiement (1)		  
 		 Lieu de
naissance (2)		  
 		 Date de
naissance (2)		  
 
 
 		    
 		    
 		    
 		    
 		    
 
 
 		    
 
(1) : mention obligatoire
(2) : cette mention n'est obligatoire que pour les membres du Conseil d'administration
(3) : montant minimum 15 Euros, cotisation de soutien : 100 Euros